作者：林宇辰，彭智勇，李春富。
南方医院
摘自《临床儿科杂志》年第11期
病史
患儿，男，2个月23天。出生时双耳听力筛查未通过。
生后第2周查血白细胞（WBC）.65×10^9/L，单核细胞3.65×10^9/L，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）91×10^9/L，持续监测至生后1个月，WBC波动于（55~75）×10^9/L，PLT（70~）×10^9/L，期间C-反应蛋白（CRP）均正常。B超提示肺动脉血流速度增快，房间隔缺损（继发孔型）；肝脾肿大，肝锁骨中线肋缘下1.7cm，右斜径4.9cm，脾肋下3.2cm，长径6.3cm，厚1.3cm；双肾盂稍分离，右侧睾丸位于右肾下级。1月龄骨髓涂片原始粒细胞比例1%，幼稚淋巴细胞比例9%。外周血原始幼稚细胞比例2%。骨髓标本全外显子测序提示PTPN11p.D61G突变（rs918461）。
期间仅予抗感染及对症支持治疗，考虑幼年粒单核细胞白血病（juvenilemyelomonocyticleukaemia，JMML）可能，医院儿科。
患儿系足月顺产，出生体质量g，身长50cm；生后有“新生儿肺炎，新生儿败血症”病史。
其伯父有颈短、身材矮小表现，祖父母系旁系近亲，否认血液相关疾病家族史。
入院查体
身长56cm（P85~P97，世界卫生组织儿童生长标准），体质量4kg；皮肤未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及；眼距宽、睑裂下斜、内眦赘皮，短鼻、鼻梁低平、鼻尖饱满，耳位低、后旋，颈短、后发际低，乳头间距宽，肺部听诊无异常，胸骨左缘2、3肋间闻及2~3/6级杂音，肝右肋下约2.5cm，质软边锐，脾脏肋下未触及；外生殖器男婴型，右侧阴囊内未触及睾丸。
辅助检查
血常规：WBC64.92×10^9/L，单核细胞6.56×10^9/L，Hbg/L，PLT×10^9/L；
乳酸脱氢酶U/L，CRP正常；
单纯疱疹病毒、人细小病毒、人疱疹病毒6型、巨细胞病毒及EB病毒定量均为阴性。
胎儿型血红蛋白（HbF）38.5%。
心电图示：电轴右偏。
B超示房间隔缺损（继发孔型），肺动脉瓣狭窄（中度）；肝肋下2.3cm，脾大小正常；右侧阴囊空虚，右侧睾丸位于右肾下级。
骨髓形态学示粒系增生活跃伴成熟障碍，原始粒细胞比例4%；外周血可见原始粒细胞，比例5%。
骨髓流式细胞术示CD34+、CD+细胞占有核细胞的2.8%，其免疫表型为CD34+、CD+、CD33+、CD13+、HLADR+；粒细胞相对比例正常，免疫表型CD13、CD16、CD15、CD11b未见明显表达紊乱；单核细胞约占8.2%，免疫表型CD36+、CD33+、CD14+、CD64+、HLADR+、CD34-、CD-；另可见约14.2%的CD19+CD10+幼稚细胞，无CD58过度表达。
基因诊断
骨髓标本染色体核型46,XY，BCR/ABL1融合基因阴性。取患儿骨髓标本行全外显子测序提示患儿骨髓PTPN11杂合突变p.D61G（rs918461），遂取患儿趾甲（双足）标本和父母外周血标本予Sanger双脱氧链终止法（Sanger法）验证突变位点，患儿趾甲位点突变同骨髓，父母该位点表型均为野生型。加做患儿口腔脱落细胞、毛囊（头发）和指甲（双手）标本予Sanger法验证突变位点，患儿指甲、口腔脱落细胞及头发毛囊位点突变均同骨髓。
结合患儿特殊面容、听力异常、房间隔缺损及隐睾等多器官的先天缺陷，考虑患儿JMML诊断不确切。
最终诊断
NS相关骨髓增殖性疾病（MPD）。
诊疗过程
予完善移植配型，顺势维甲酸75~mg/(m^2·d)，每月7天，口服维持治疗，门诊密切随访。
患儿9月龄随访，身长63cm（P85~P97），体质量6kg；特殊面容较前明显（图1），出现鸡胸。
血常规WBC17.07×10^9/L，单核细胞2.51×10^9/L，Hbg/L，PLT×10^9/L，乳酸脱氢酶U/L，HbF2.1%。外周血未见原始幼稚细胞。腹部B超示肝、脾大小正常。复查外周血突变位点验证，仍为PTPN11杂合突变p.D61G。确诊伴PTPN11种系突变的NS相关MPD，继续定期复查随访。
讨论
本例患儿生后即出现白细胞升高伴血小板降低，生后1月内白细胞继续升高，外周血可见原幼稚细胞，骨髓标本提示PTPN11基因突变，依照年WHO的诊断标准，若不论分子学检查结果，依旧满足JMML诊断。然而患儿生后即起病，该阶段的HbF不能被视作JMML的诊断证据，完善毛囊、指甲、口腔脱落细胞等非造血组织基因学验证均携带同位点PTPN11突变，提示PTPN11系种系突变的可能，加之患儿存在特殊面容、房间隔缺失、隐睾、听力异常等多发先天缺陷，需考虑到NS相关MPD的可能。在随访观察期间患儿出现肝脾回缩、白细胞及HbF下降、外周血原幼稚细胞消失等自发缓解表现，不能用低强度的维持治疗结果解释，系NS相关MPD本身的自限性所致。
目前NS诊断依然沿用年不包含分子学检查的诊断标准（表1）。
其中典型面容特征主要包括：前额高，眼距增宽伴突眼，内眦赘皮，上睑下垂，睑裂水平或下斜，短鼻，鼻梁低平，鼻尖饱满，耳位低，常伴后旋和增厚（可达90%）；其他颅面部特征有人中深，上唇饱满，腭弓高（55%），小下颌（33%~43%）；颈短，皮肤松弛，后发际低（约占55%）；还可伴手足背水肿等。面部特征随年龄增长渐不明显，突眼减轻，鼻根变窄，鼻梁薄，颈蹼明显或斜方肌突出，胸部畸形（以鸡胸最常见，漏斗胸次之）和肘外翻较前明显，并可伴有乳距增宽。
NS与JMML起病均与RAS/MAPK信号通路异常活化相关，病变基因有重叠。目前研究认为，RAS/MAPK信号通路中度异常活化导致NS相关MPD，高度异常活化导致JMML。就JMML相关PTPN11、NRAS/KRAS基因而言，种系突变导致通路的活化程度低于体系突变，这也解释了年WHO更新的JMML诊断中强调基因突变类型须为体系突变，并须排除NS的原因。相同基因的不同位点改变也与该通路的异常活化水平相关，就最多见的PTPN11而言，如p.E76K多见于JMML，p.T73I多见于NS相关MPD。
因条件所限本例患儿用的Sanger法验证突变位点，仅可定性组织是否存在该位点突变，无法直接测得突变基因突变频率。种系突变的个体中，所有细胞均携带相同或相近突变频率的同位点突变基因，Hiramoto等报告1例PTPN11p.E76K突变的JMML患儿，其骨髓、口腔脱落细胞、毛囊（头发）和指甲均检出相同位点突变，然而各个组织突变频率不同，因而确诊JMML，其检测方法为焦磷酸定量测序（pyrosequencing）。因此基于Sanger法的突变种类鉴别可能存在漏诊JMML的情况，然而文献报道PTPN11p.D61G多见于NS中。结合本例患儿多发先天缺陷和表现出的血液学自发缓解趋势，考虑诊断NS相关MPD。
约10%的NS会发生短暂的MPD，NS相关MPD发生于新生儿期或幼儿早期，较JMML的发病年龄更小，NS相对MPD为多克隆源性细胞增殖，多不伴细胞遗传学（如染色体核型）改变，JMML则为单克隆性细胞增殖，约35%伴细胞遗传学改变。NS相关MPD中有小部分可进展至JMML，此类患儿需先满足NS诊断，无法鉴别种系或体系突变的JMML相关基因突变不能作为JMML的诊断依据。NS相关MPD大多数为自限性，由NS相关MPD进展而来的JMML亦有自发缓解可能，针对这两类患儿的治疗策略以密切随访观察为主。
然而不成熟的细胞浸润组织仍可导致不良后果，因此欧洲学者建议在白细胞过高时可予如6-巯基嘌呤等低强度的减细胞治疗控制症状。日本研究发现，接受6-巯基嘌呤（1~14个月）治疗的JMML患儿，其染色体核型改变比例增高，使用6-巯基嘌呤可能会导致疾病进展。
鉴于NS相关MPD与JMML相似的发病机制，本例患儿选用JMML韩国化疗方案中维持治疗用药顺势维甲酸控制症状，效果理想。由于几乎所有的NS相关MPD均伴PTPN11基因突变，个别伴有KRAS基因突变，而伴PTPN11或KRAS体系突变的原发性JMML肿瘤负荷高，进展迅速，有尽早行造血干细胞移植的指征，未行移植的患儿中位生存期仅10~12个月。由于NS相关MPD患儿多首诊于儿童血液科，当骨髓或外周血标本查得PTPN11或KRAS突变时，易与伴同类基因体系突变的原发性JMML相混淆，误诊导致的高强度减瘤化疗甚至造血干细胞移植等过度治疗后果严重。
所以若怀疑JMML，在尽早开始寻找供者，完善配型的同时，需等待多组织基因测序结果，排除NS相关MPD，如确诊NS相关MPD，仅需密切随访，如进展至JMML，需增加随访频率，同时做好移植的准备，若出现进展则考虑行造血干细胞移植。
由于NS相关MPD临床特征与JMML高度重合，且在血液系统中均可查出JMML相关基因突变，临床医师往往认识不足，致使误诊、漏诊率较高，过度或延误治疗。因此，当患儿生后早期起病，出现伴特殊面容、多脏器的先天缺陷的类JMML的血液学改变时，需要考虑累及多系统的遗传性疾病，特别像NS伴发的MPD，而多组织基因验证有助于诊断和鉴别。
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